Założenia i społeczny odbiór reformy służby zdrowia z 1999 roku

9 Gru

Wszyscy mamy jednakowe prawo do leczenia, ale w rzeczywistości nie wszyscy potrzebujący dostaną nowe serce, nie wszyscy chorzy na raka specyfiki najnowszej generacji. Jeden umrze, drugi przeżyje, nawet, gdy na starcie – szanse mieli podobne. Przez to, że „należy” nam się wszystko, wyegzekwować nie można niczego. Solidaryzm społeczny, którym pozornie się kieruje, zakłada, że zdrowi płacą za leczenie chorych, zamożniejsi za biedniejszych, rolnicy nie płacą wcale. Zarzuca się, kto może (lub musi) – wyciąga, kto potrafi. Jeśli drogich i skutecznych leków nie starcza dla wszystkich potrzebujących, to ktoś je reglamentuje, zaś kryteria są niejasne lub nie ma ich wcale. I nie ma takich pieniędzy, które zapewnią wszystkim wszystko. Wiadomo, że leczenie będzie kosztowało coraz drożej. Czy nie lepiej zatem precyzyjnie określić minimum, które się rzeczywiście należy każdemu, niż obiecywać „według potrzeb” to, co i tak będzie dostępne dla nielicznych? Wówczas za wszystko, ponad ten standard minimalny, rzeczywiście ratujący życie, powinniśmy po prostu zapłacić sami.

Czy bylibyśmy w gorszej sytuacji niż obecnie? Nie sądzę. Nasz wybór nie polega na tym, czy za zdrowie płacić więcej, czy też nie, jego ratowanie i ochrona będzie bowiem coraz bardziej kosztowna.

Możemy natomiast wybierać, czy będziemy te coraz większe pieniądze nadal wrzucać do wspólnego worka, bez żadnej gwarancji, że gdy sami znajdziemy się w potrzebie, dostaniemy z niego tyle, ile nam „się należy”.

Czy też zgodzimy się, ze za składkę na kasy chorych należy nam się tylko precyzyjnie określone minimum, a za resztę płacimy sami. To znaczy mamy do wyboru różne systemy dodatkowych prywatnych ubezpieczeń. Unikanie tego wyboru jest milczącą zgodą na to, że jeden dostanie nawet drogie serce, a inny umrze, bo leczono go tanio i nieskutecznie. I nikt nigdy nie dowie się, dlaczego los akurat tak rozdał karty.

Rządowe projekt reformy służby zdrowia

2 List

Minister ze swojej strony proponuje takie zmiany systemowe, które ładnie wyglądają na papierze, ale nic nie zmienią w zarobkach konkretnej pielęgniarki. Rząd chce czasowo dać dyrektorom szpitali i placówek medycznych prawo do podniesienia płac pracowniczych o 4%, ponad realny wzrost wynagrodzeń w przedsiębiorstwach. Tyle, że rząd zastrzega, iż podwyżki mogą dać tylko ci dyrektorzy, którzy mają na to pieniądze. Otóż dyrektorzy, którzy je mają, już je dostali. Więcej – pod groźbą strajku dało podwyżki wielu dyrektorów, których na to nie stać. A i tak zostało jeszcze wielu, dla których jakiekolwiek podwyżki oznaczają bankructwo szpitala.

Z roku na rok szpitale dostają od kas coraz mniejszy odsetek pieniędzy ze składak. Tak z resztą miało być – polityka trudnego pieniądza miała zmusić dyrektorów szpitali do większej gospodarności, a samorządy – do wyeliminowania zbędnych placówek.

Nikt nie przeczy, że jest to konieczne. Jeśli w województwie dolnośląskim jest dwa razy więcej łóżek szpitalnych na 10 tysięcy mieszkańców niż w wielkopolskim, to wiadomo, że utrzymanie tej bazy kosztuje więcej. Zrozumiałe się staje, dlaczego właśnie na Dolnym Śląsku strajki pielęgniarek przybierają najostrzejszą formę. Wszystkie placówki są na wegetację, póki nie znajdzie się śmiałek, który zlikwiduje zbędne szpitale.

Powinien to zrobić marszałek sejmu wojewódzkiego, gdyż to on jest organem właścicielskim części szpitali, tych z nazwą „wojewódzki” (po 49 województwach odziedziczyliśmy mnóstwo takich placówek). Tak się jednak składa, że radę kasy chorych wybiera sejmik wojewódzki. Od rady zależy podział pieniędzy pomiędzy szpitale. Zatem to, ile dostanie każda placówka, zależy od właściciela niektórych placówek.

Można się więc spodziewać, że gdy restrukturyzacja zacznie się na dobre, wykosi najpierw szpitale powiatowe (podległe starostom), które nie mają silnego lobby w kasach. Wydłuży to drogę pacjenta do szpitala i podniesie koszty leczenia. Nie w tym kierunku miały prowadzić mechanizmy reformy. Być może przekazanie części szpitali powiatom było błędem. Błąd ten należałoby naprawić, zanim poznikają z mapy szpitale powiatowe.

Nie strajkują pracownicy przychodni rejonowych i specjalistycznych. Część to ci, którzy już pracują w placówkach sprywatyzowanych – zarabia dziś więcej. Reszta liczy na prywatyzację, która przez cały czas się dokonuje. Od początku tej reformy cała podstawowa opieka zdrowotna zasilana jest szerszym strumieniem pieniędzy niż przed 1999 rokiem. Dzięki temu się rozwija, dzięki temu znajdują się prywatne firmy, które inwestują w nowe przychodnie.

Jednocześnie wytworzyły się jednak ogromne napięcia na styku pomiędzy podstawową opieką zdrowotną, ambulatoryjną opieką specjalistyczną i leczeniem szpitalnym. Każdy z tych szczebli stara się ścisnąć własne koszty przerzucając je na partnera. W efekcie w pierwszym roku reformy do szpitali trafiło 40% więcej pacjentów niż rok wcześniej. Szpitale dostały mniej pieniędzy (bo z założenia miało to prowadzić do stopniowej likwidacji niepotrzebnych placówek), ale spadły na nie większe zadania (bo lekarze rodzinni i przychodnie oszczędzały na pacjentach, odsyłając ich do szpitali). Strach pomyśleć, jak się to odbiło na jakości opieki nad chorymi. Na razie jednak jakości nikt nie mierzy, bo nie ma jak.

Natomiast kasy chorych próbują ograniczyć koszty takiego leczenia, narzucając limity przyjęć do szpitali. Rytualne „rozumiemy wasz problem, ale nie mamy pieniędzy”, pada we wszystkich kasach wobec wszystkich dyrektorów. Zastanawia tylko, po co ta niezwykle pracochłonna procedura konkursu ofert, skoro nikt nie ma czasu nawet ich przeczytać – co przyznali w zeszłym roku sami dyrektorzy kas – a tym bardziej respektować zawartych kontraktów.

Na dłuższą metę kontrakty to ślepa uliczka, bo – choćby w związku z prywatyzacją podstawowej opieki zdrowotnej – lawinowo przyrastać będzie liczba ofert. Tam, gdzie do tej pory działał jeden wielki Zespół Opieki Zdrowotnej z kilkunastoma przychodniami i szpitalami, powstają oddzielne małe placówki. Zamiast kilkuset, kasa będzie musiała przeglądać kilka tysięcy ofert, rozmawiać z kilkoma tysiącami ludzi – co pochłania czas nawet wtedy, gdy te rozmowy są fikcją.

Po co zawierać umowy cywilnoprawne, które jednak strona może w każdej chwili zmienić? Co z tego, że w sądzie szpital by wygrał proces z kasą, jeśli za trzy – pięć lat – bo tyle trwa postępowanie sądowe w tego rodzaju sprawach – po szpitalu, który nie dostanie pieniędzy z kasy, nie będzie już nawet śladu?

Czy nie można by się obejść bez negocjacji i kontraktów? Za podobne usługi medyczne powinny obowiązywać uśrednione stawki. Mogłyby być nieco zróżnicowane regionalnie (bo różne są koszty niezależne od szpitala), ale obecna dowolność w ustalaniu stawek przez kasę to system wymyślony dla aniołów niepodatnych na korupcję, znajomości, protekcję.

Na razie mimo narzekań na działalność kas chorych nic się nie zmieniło. Mimo napięć płaconych i wzrostu zadłużenia szpitali Krajowy Związek Kas Chorych zaleca, by nadal ograniczać nakłady na szpitale, a zwiększać – na opiekę podstawową i specjalistyczną. W tej sytuacji obarczanie dyrektorów szpitali winą za niskie płace personelu jest zwykłym nadużyciem.

Minął drugi rok od wprowadzenia nowych mechanizmów finansowych. Miały pchnąć system ochrony zdrowia na rynkowe tory. Konkurencja między szpitalami miała poprawić jakość usług zdrowotnych. System płacenia za wykonaną pracę miał skłonić placówki, by zabiegały o pacjenta, zamiast traktować go jak piąte koło u wozu. Twarde zasady finansowania miały wyeliminować rozrzutność, zmusić dyrektorów do rachunku ekonomicznego, a samorządy skłonić do likwidacji placówek zbędnych. Samodzielność dyrektorów w dysponowaniu pieniędzmi, ale też ich odpowiedzialność za wyniki finansowe miały wykluczyć zadłużenie się placówek i liczenie na mannę z nieba. Oczekiwano, że każdy dyrektor wprowadzi kilkuletnią strategię rozwoju firmy – pozbędzie się nadmiernego zatrudnienia, a pracownikom zacznie płacić uczciwie za uczciwą pracę.

Szczególne nadzieje wiązano z lekarzem rodzinnym – koordynującym całą opiekę nad pacjentami. To on poprzez prawo do wypisywania skierowań – miał decydować, jakie zalecić choremu badania, konsultacje specjalistyczne, leczenie szpitalne, uzdrowiskowe czy rehabilitacyjne. Wierzono, że dzięki lekarzom rodzinnym system stanie się oszczędniejszy bez szkody dla pacjenta, a także bardziej przyjazny dla człowieka chorego.

Przede wszystkim jednak po reformie miały zniknąć coroczne gorszące przetargi o wysokości nakładów na zdrowie towarzyszące uchwaleniu budżetu w Sejmie. Nareszcie, po raz pierwszy, awantury polityczne miało zastąpić rozwiązanie systemowe. Stały odpis od dochodów każdego podatnika miał sprawić, że pieniędzy na zdrowie będzie przybywać w terminie bogacenia się społeczeństwa.

Gołym okiem widać, że żaden z tych mechanizmów nie dał oczekiwanego efektu. Ale widać też, że wpłynął na zmianę zachowań każdego uczestnika systemu. Z pewnością dwa lata to za mało, by przesądzać, czy na pewno reformatorzy ponieśli sromotną klęskę – – o sukcesie nie ośmielają się dziś mówić nawet autorzy reformy – ale najwyższa pora, by z analizy tych nowych zachowań wysunąć wnioski i skorygować kierunek zmian.

Takiej analizy nie ma. To doprawdy zdumiewające, że z jednej strony, od 1 stycznia 1999 r. niewyobrażalnie wzrosła sprawozdawczość na każdym szczeblu zarządzania systemem ochrony zdrowia, a z drugiej – cała ta gigantyczna praca jest kompletnie bezużyteczna. Rośnie armia urzędników, którzy kalkulują, badają, piętrzą statystyki. Od pielęgniarki liczącej waciki na oddziale, poprzez informatyka w kasie chorych, po urzędnika Ministerstwa Zdrowia – wszyscy dziś przekładają papierki.

„I nikt nie umie odpowiedzieć na pytanie, jak bardzo zadłużone są placówki ochrony zdrowia. Z opasłego tomiszcza sprawozdania pełnomocnika rządu można się dowiedzieć, że po pierwszym roku działania ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym straty tych placówek wynosiły w całym kraju 35 mln zł. Tymczasem w samych tylko szpitalach wojewódzkich na Dolnym Śląsku długi wynoszą 200 mln zł, a do końca roku mają wynosić do 250 mln. czy to znaczy, że długi placówek narastają z roku na rok, czy też sprawozdanie oparte na wyrywkowych danych – sporządzono tak, by pokazać wyłącznie dobrodziejstwa reformy u ukryć złe skutki?

Nie wolno dzisiaj politykom mówić, że reforma zahamowała wzrost zadłużenia w służbie zdrowia. Nie wolno porównywać długu 7,5 mld zł, który przyjął budżet w 1998 r., do zadłużenia tegorocznego i twierdzić, że jest to sukces reformy. Nikt nie wie, jakie naprawdę jest obecne zadłużenie, zaś spadek po startym systemie budżetowym był efektem wielu lat działalności placówek”.18

Z 17 kas chorych każda po swojemu rozlicza się za usługi i ma własne priorytety – i nie ma takiego szczebla centralnego, na którym dokonano by analizy, które rozwiązanie warto powielać i które prowadzi w ślepą uliczkę. Zresztą trudno o taką analizę, skoro dane z różnych kas są nieporównywalne.

Ani pełnomocnik rządu do spraw reformy, ani Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych, ani Ministerstwo Zdrowia nie panują nad polityką kas, bo nie mają takich uprawnień. Reforma stworzyła 17 księstw rządzących się własnymi prawami. Nie wiadomo, dlaczego uznano, że państewka tu będą konkurować między sobą. Na czym polegać ma konkurencja miedzy kasą małopolska z pomorską, skoro każdy ubezpieczony leczy się tam, gdzie chce.

Na rozbiciu dzielnicowym Polski pomiędzy 16 regionalnych kas chorych cierpi pacjent, bo jeśli zdarzy mu się zachorować poza swoim województwem, jest traktowany jak cudzoziemiec bez pieniędzy i bez prawa do ubezpieczenia. Kasy , które powinny rozliczać się między sobą za wynikanie usługi, nie chcą i nie umieją tego robić, a jedyny przejaw ich konkurencji wygląda humorystycznie – każdy z 17 dyrektorów kas gotów przysiąc, że leczy więcej pacjentów, niż ma ubezpieczonych. Gdyby im wszystkim uwierzyć, Polska byłaby 50-milionowym mocarstwem i powinna mieć więcej głosów w Unii Europejskiej, niż nam przyznano w Nicei.

Politycy sądzili, że dzięki składce zniknie coroczny przetarg o nakłady na ochronę zdrowia. Nie zniknął. Teraz co roku toczą się boje o wysokość składki. Ale im większa składka, ty, mniej pieniędzy dostanie budżet z podatków. I choć wszyscy zdają sobie sprawę, że ten system jest niedofinansowany, widać też, że państwo ma więcej nić stać. „Gdy w 19998 roku delegacja polskiego parlamentu odwiedzała Wielką Brytanię, usłyszała, że jej na ubezpieczania nie stać. Jak zatem my mamy udźwignąć skomplikowany i kosztowny system zbierania i ewidencjonowania składek, który na dodatek nie działa (ZUS pobiera opłaty za gromadzenia składek, ale wciąż nie ma komputerowej kontroli ich ściągania)? Czy stać mas ma reformę, która nie przyniosła spodziewanych efektów politycznych i finansowych?”.19

Kalkulując zyski i koszty, należy również pamiętać, że wprowadzenie składki ubezpieczeniowej przyniosło wielką zmianę zachowań społecznych. Dziś pacjenci oczekują i żądają znacznie więcej niż w czasach, kiedy na pasku comiesięcznej wypłaty nie wpisywano kwoty odprowadzonej co miesiąc na ubezpieczenie zdrowotne.

Choć wszyscy lubią narzekać na kasy chorych, to – niestety – powinny one istnieć, lecz jako instytucje rozliczeniowe. Zapewne nie jako instytucje samodzielne, zawieszone w próżni i niezależne od nikogo. Być może powinny być kontrolowane przez wojewodów, gdyby zarządzały pieniędzmi budżetowymi. Na pewno muszą mieć narzędzia działania w postaci stawek za usługi i standardów określających jakość usług. Natomiast nie wiadomo, co zrobić, by w kasach pracowali fachowcy – niezależni od polityków, którzy mianują zarządy kas. To powszechna choroba polskiej demokracji, że nawet stanowisko sprzątaczki jest z nominacji, jeśli tylko przynosi korzyści.

Gdyby mieli wrócić do finansowania z budżetu, to musimy zapewnić dopływ dodatkowych pieniędzy do systemu ochrony zdrowia. Parlament powinien więc określić, jaki pakiet usług finansuje z podatków obywateli, a za jakie usługi płacą sami pacjenci. Dopiero wówczas nastąpiłby sprzyjający klimat do rozwoju ubezpieczeń dodatkowych z zarobków pracowników.


18 E. Cichocka, Może rozstać się z mrzonkami? „Gazeta wyborcza” 2000, s. 17.

19 E. Cichocka, op. cit., s. 17.

Opinie o różnych aspektach opieki zdrowotnej

1 Paźdź

Opinie o różnych aspektach opieki zdrowotnej, dostępnej w ramach kasy chorych, składają się w sumie na negatywny obraz otrzymanych świadczeń medycznych. Większość ankietowanych uważa, że organizacja opieki zdrowotnej nie działa sprawnie – leczenie wiąże się z ponoszeniem kosztów przez pacjenta, uzyskanie porady i pomocy wymaga wielu starań, a pacjenci nie są równo traktowani. Negatywne opinie przeważają także, choć w mniejszym stopniu, w przypadku uzyskiwania skierowań do specjalisty, sprawności informacji o tym, gdzie można uzyskać pomoc, dostępu do nowoczesnych metod leczenia i zabiegania przez lekarza o pacjenta.

Jeśli chodzi o równe szanse otrzymania pomocy medycznej, warunki leczenia oraz możliwości uzyskania natychmiastowej pomocy lekarskiej, odnotowujemy jedynie niewielką przewagę ocen pozytywnych – opinie negatywne w tych sprawach wyraża ponad dwie piąte ankietowanych. Natomiast większość uważa, że lekarze mają wysokie kwalifikacje, że bez trudności można dostać się do lekarza pierwszego kontaktu, a ponad połowa – że pacjenci traktowani są z życzliwością i troską. Jednak blisko dwie piąte respondentów jest przeciwnego zdania, gdy chodzi o życzliwość i troskę, z jaką traktowani są pacjenci, a ponad jedna piąta nie zgadza się ze stwierdzeniem, że łatwo jest dostać się do lekarza pierwszego kontaktu.

Ogólnie rzecz biorąc, opinie ankietowanych o różnych aspektach funkcjonowania służby zdrowia są jednak obecnie nieco lepsze niż na początku tego roku. We wszystkich kwestiach, o które pytaliśmy także wcześniej, odpowiedzi respondentów częściej niż uprzednio potwierdzają właściwe funkcjonowanie opieki zdrowotnej – także w tych, w których nadal utrzymuje się znaczna przewaga opinii negatywnych. W wielu sprawach, np. sprawnej organizacji, bezpłatność leczenia, informacji czy natychmiastowej pomocy lekarskiej, obecne dane są zbliżone do oceny i opinii z sondaży przeprowadzanych w latach poprzedzających reformę. W pozytywnych przypadkach jednak (np. równości szans czy warunków leczenia) tak wielu pozytywnych opinii nie odnotowaliśmy nigdy wcześniej.

Tabela 6.

Czy zgadza się Pan(i) czy   też nie zgadza z następującymi opiniami dotyczącymi porad i świadczeń   medycznych, jakie otrzymuje się obecnie w ramach kasy chorych? Czy, Pana(i)   zdaniem, można powiedzieć, że:

Tak

Nie

Trudno powiedzieć

w procentach

Organizacja opieki   zdrowotnej działa sprawnie

28

61

11

Leczenie jest w   zasadzie bezpłatne

35

60

5

Uzyskanie porady i   pomocy nie wymaga wielu zachodu, starań ze strony pacjenta

35

55

10

Wszyscy pacjenci są   równo traktowani, zależnie jedynie od ich stanu zdrowia

35

54

11

Lekarze bez problemu   dają skierowania do specjalisty, jeśli pacjent tego potrzebuje

42

47

11

Jest sprawna   informacja o tym, gdzie można uzyskać poradę czy pomoc

42

47

11

Pacjent korzysta z   nowoczesnych metod leczenia

37

47

16

Lekarze zabiegają o   pacjenta

41

46

12

Każdy ma takie same   szanse otrzymania pomocy medycznej

49

45

6

Warunki leczenia są   dobre

48

43

9

Zawsze można liczyć   na natychmiastową pomoc lekarską, nawet w nocy

46

41

13

Pacjenci są   traktowani z życzliwością i troską

54

37

9

Do lekarza   pierwszego kontaktu można się dostać bez trudności

74

22

4

Lekarze mają wysokie   kwalifikacje

67

14

18

W tabeli zsumowano odpowiedzi pozytywne „zdecydowanie tak” i „raczej tak” oraz negatywne „raczej nie” i „zdecydowanie nie”.

Źródło: W. Dereszczyński; Opinie o funkcjonowaniu opieki zdrowotnej

Jednocześnie należy pamiętać o wyjątkowo krytycznym nastawieniu do opieki zdrowotnej, jakie dominowało w styczniu tego roku, o czym świadczą ówczesne odpowiedzi na pytania o ogólną ocenę funkcjonowania publicznej służby zdrowia, omówione wcześniej. Trudno ocenić, czy obecnie mamy do czynienia z istotną zmianą nastawienia wobec reformy (na bardziej pozytywne) czy też może jedynie z przywyknięciem do nowych zasad uzyskiwania świadczeń i związanych z tym trudności już jako coś normalnego, oceny ogólne bowiem są nadal przeważnie negatywne.

Tabela 7.

Czy zgadza się Pan(i) z następującymi opiniami dotyczącymi (państwowej   służby zdrowia) porad i świadczeń medycznych, jakie otrzymuje się obecnie w   ramach kasy chorych? Czy, Pana(i) zdaniem, można powiedzieć, że (służba   zdrowia):

TAK

NIE

III ’98

X ‘00

III ’98

X ‘00

w procentach

(sprawnie   funkcjonuje) organizacja opieki zdrowotnej działa sprawnie

38

28

57

61

(zapewnia bezpłatne   leczenie) leczenie jest w zasadzie bezpłatne

46

35

48

60

Uzyskanie porady nie   wymaga wiele zachodu, starań ze strony pacjenta

—-

35

—-

55

Wszyscy pacjenci są   równo traktowani, zależnie jedynie od ich stanu zdrowia

—-

35

—-

54

Lekarze bez problemu   dają skierowania do specjalisty, jeśli pacjent tego potrzebuje

—-

42

—-

47

Jest sprawna   informacja o tym, gdzie można uzyskać poradę czy pomoc

—-

42

—-

47

(wykorzystuje   nowoczesne metody leczenia) pacjent korzysta z nowoczesnych metod leczenia

48

37

36

47

Lekarze zabiegają o   pacjenta

—-

41

—-

46

Każdy ma takie same   szanse otrzymania pomocy medycznej

41

49

53

45

(zapewnia dobre   warunki leczenia) warunki leczenia są dobre

32

48

56

43

(można otrzymać   szybką pomoc medyczną) zawsze można liczyć na natychmiastową pomoc lekarską,   nawet w nocy

—-

46

—-

41

Pacjenci są   traktowani z życzliwością i troską

41

54

45

37

Do lekarza   pierwszego kontaktu można się dostać bez trudności

—-

74

—-

22

(zatrudnia lekarzy o   wysokich kwalifikacjach) lekarze mają wysokie kwalifikacje

65

67

22

14

W tabeli zsumowano odsetki odpowiedzi pozytywnych „zdecydowanie tak” i „raczej tak” oraz negatywnych „raczej nie „ i „zdecydowanie nie”. Pominięto „trudno powiedzieć”.

Źródło: W. Dereszczyński; Opinie o funkcjonowaniu opieki zdrowotne

Opinie o poszczególnych aspektach funkcjonowania opieki zdrowotnej i oceny skutków reformy są ze sobą skorelowane. Badani, którzy uważają, że po reformie opieka zdrowotna funkcjonuje gorzej, częściej mają negatywne zdanie o wymienionych w ankiecie sprawach. Jeszcze silniej opinie te powiązane są z ogólną oceną obecnego funkcjonowania publicznej służby zdrowia w Polsce, nieco słabiej natomiast z poczuciem poinformowania. Przekonanie, że jest się słabo poinformowanym, częściej współwystępuje z opiniami negatywnymi. Oczywiście poszczególne opinie są także ze sobą skorelowane (pozytywnie).

Warto odnotować, że kontakt respondentów z placówkami medycznymi w ramach ubezpieczenia w ciągu sześciu miesięcy poprzedzających sondaż sprzyja częstszym deklaracjom, że do lekarza pierwszego kontaktu można się dostać bez trudności, lekarze bez problemu dają skierowanie do specjalisty oraz zabiegają o pacjenta, leczenie jest w zasadzie bezpłatne, informacja o tym, gdzie można uzyskać poradę i pomoc, jest sprawna oraz, że wszyscy pacjenci są równo traktowani.

Wpływ takich czynników, jak wykształcenie, miejsce zamieszkania i warunki materialne gospodarstwa domowego jest niewielki, dotyczy nielicznych spraw. Dla przykładu – poziom wykształcenia najbardziej różnicuje opinie o bezpłatności leczenia: respondenci mniej wykształceni częściej sądzą, że leczenie jest w zasadzie bezpłatne. Z kolei mieszkańcy największych miast rzadziej niż inni uważają, że do lekarza pierwszego kontaktu można dostać się bez trudności. Nieco częstszy jest wpływ poglądów politycznych: podobnie jak w innych kwestiach orientacja prawicowa sprzyja opiniom pozytywnym, a lewicowa – negatywnym.

Wydatki na ochronę zdrowia

1 Paźdź

Wydatki na ochronę zdrowia finansowane z budżetu państwa, po wyeliminowaniu składek na ubezpieczenie zdrowotne dla osób nie objętych ubezpieczeniem zdrowotnym, które zaliczono do wydatków socjalnych przedstawia poniższe zestawienie:

Tabela nr 6: Wydatki na ochronę zdrowia w latach 1998 i 1999 w tys zł.

Wyszczególnienie

1998

1999

Ochrona zdrowia,
z tego:

20.919.49

5.257.492

– wydatki bieżące

18.887.67

4.232.341

– wydatki majątkowe

2.031.819

1.025.151

Źródło: Ustawa budżetowa z 1998 i 1999 r., dane statystyczne GUS.

Z powyższego wynika, że wydatki finansowe z budżetu państwa związane z ochroną zdrowia wyniosły 5.716.762 tys. zł, w tym dotacja dla kas chorych na rozpoczęcie działalności 1.844.725 tys. zł oraz na zakup i adaptacje siedzib 142.000 tys. zł. Wydatki na ochronę zdrowia w porównaniu do 1998 r. stanowią 27,3% w związku z przejęciem większości zadań do finansowania przez kasy chorych.

Należy więc w tym miejscu pokazać całość nakładów na ochronę zdrowia w 1999r. i porównać je z nakładami poniesionymi w 1998 r. Nakłady na ochronę zdrowia w 1999 r. według źródeł przedstawiały się następująco:

Tabela nr 7 :Zestawienie wydatków na ochronę zdrowia w 1999 roku w tys zł.

Wyszczególnienie

1999

Wydatki w   dziale ochrona zdrowia

5.716.762

Składki na ubezpieczenie   zdrowotne dla osób nie objętych ubezpieczeniem zdrowotnym płacone przez   budżet państwa

595.883

Składki   na ubezpieczenie zdrowotne płacone przez KRUS (z dotacji z budżetu państwa)

1.197.179

Składki   na ubezpieczenie zdrowotne wpłacone przez ubezpieczonych

17.013.002

Umorzona   pożyczka udzielona kasom chorych

847.367

Razem

25.370.193

Źródło: Ustawa budżetowa z 1999 r., dane statystyczne GUS.

Z powyższego wynika, że wydatki związane z ochroną zdrowia były w 1999 r. wyższe niż w 1998r. o 4.450.695 tys. zł, co stanowi wzrost o 21,3%, a realnie o 13%.

Udział budżetu państwa w finansowaniu ochrony zdrowia, bez udzielonej, pożyczki w 1999 r. wyniósł 29,6%.

Stopień swojego poinformowania na temat korzystania ze służby zdrowia

11 Wrz

Prawie trzy piąte ankietowanych (59%) twierdzi, że niewiele wie o zasadach korzystania ze świadczeń zdrowotnych, niespełna dwie piąte (39%) uważa się za dobrze poinformowanych. Nadal więc przeważa poczucie braku informacji.

Rysunek 4. Jak by Pan(i) określił(a) stopień swojego poinformowania na temat korzystania ze służby zdrowia (gdzie się, leczyć, jak się dostać do specjalisty, jakie usługi są bezpłatne, a jakie trzeba zapłacić itp.)? czy czuje się Pan(i):

prace

Źródło: W. Dereszczyński; Opinie o funkcjonowaniu opieki zdrowotnej

Oczywiście ci, którzy w ciągu półrocza poprzedzającego sondaż korzystali ze świadczeń medycznych w ramach ubezpieczenia, są lepiej poinformowani niż pozostali; im częściej w tym okresie kontakt z placówkami medycznymi, tym częściej uważają się za dobrze poinformowanych.

Oprócz kontaktu z placówkami medycznymi, czynnikiem najbardziej różnicującym subiektywny stopień poinformowania jest wykształcenie ankietowanych. Respondenci z wyższym wykształceniem znacznie częściej czują się dobrze poinformowani niż osoby z wykształceniem średnim czy, zwłaszcza podstawowym. W tym przypadku poglądy polityczne nieco słabiej różnicują odpowiedzi ankietowanych, jednak widać, że badani deklarujący prawicowość częściej czują się poinformowani niż osoby o orientacji centrowej czy lewicowej (zob. tabele aneksowe). Spośród grup społeczno – zawodowych najmniej poinformowani są rolnicy (oraz mieszkańcy wsi w ogóle), a następnie uczniowie i studenci, oraz bezrobotni. Za dobrze poinformowanych najczęściej uważają się przedstawiciele kadry kierowniczej i inteligencji, a także osoby pracujące na własny rachunek poza rolnictwem.

Porównując uzyskane dane z wynikami poprzednich sondaży należy odnotować stopniowy, choć bardzo powolny wzrost odsetek osób poinformowanych o zasadach korzystania ze świadczeń zdrowotnych po reformie.

Tabela 5.

Jak by Pan(i) określił(a)   stopień swojego poinformowania na temat korzystania ze służby zdrowia (gdzie   się leczyć, jak dostać się do specjalisty, jakie usługi są bezpłatne, a za   jakie trzeba zapłacić? Czy czuje się Pan(i):

Wskazania respondentów według terminów badań

XI 1996

III 1998

VI 1999

w procentach

Bardzo dobrze poinformowany(a)

4

4

7

Dobrze poinformowany(a)

26

32

32

Słabo poinformowany(a)

47

43

42

Bardzo słabo poinformowany(a)

20

20

17

Trudno powiedzieć

3

2

2

Źródło: W. Dereszczyński; Opinie o funkcjonowaniu opieki zdrowotnej

Warto dodać, że w tym wypadku poczucie poinformowania częściej wiąże się z dobrymi ocenami funkcjonowania opieki zdrowotnej po wprowadzeniu reformy oraz z pozytywnymi opiniami ogólnymi o działaniu publicznej służby zdrowia, a także z pozytywnymi opiniami na temat szczegółowych kwestii związanych z udzielaniem porad i świadczeń medycznych.

Stosunek do reformy opieki zdrowotnej

9 Wrz

Większość badanych (66%) uważa, że obecnie placówki publiczne służby zdrowia działają źle. Tylko jedna czwarta (25%) ocenia ich pracę, z tym że na ogół raczej dobrze, a nie zdecydowanie dobrze. Co jedenasty respondent nie, ma wyrobionego zdania na ten temat.

Korzystanie w ciągu ostatnich sześciu miesięcy ze świadczeń medycznych w ramach ubezpieczenia zdrowotnego jedynie nieznacznie w sposób nieistotny statystycznie – różnicuje opinie respondentów tej sprawie. Trzeba dodać, że ci, którzy leczyli się w tym okresie prywatnie, wyrażają – podobnie jak w poprzednich sondażach – nieco bardziej krytyczne opinie o świadczeniach w ramach ubezpieczenia.

Rysunek 2. Jak ogólnie ocenia Pan(I) obecne funkcjonowanie publicznej służby zdrowia w Polsce?

prace

Źródło: W. Dereszczyński; Opinie o funkcjonowaniu opieki zdrowotnej, www. cbos. pl.

Ocena funkcjonowania publicznych placówek służby zdrowia wiąże się w pewnym stopniu z wykształceniem respondentów – ci, którzy mają wykształcenie średnie i wyższe, częściej niż inni są krytyczni, osoby w wykształceniem podstawowym częściej nie mają zdania w tej sprawie. Odwrotnie jest z poziomem zamożności – respondenci źle oceniający warunki materialne swojego gospodarstwa domowego częściej niż pozostali uważają, że publiczna służba zdrowia działa źle. Opinie na ten temat najbardziej jednak różnicują poglądy polityczne badanych: deklarowana lewicowość wydaje się sprzyjać ocenom negatywnym, a prawicowość – pozyskiwanym (zob. tabele aneksowe). Zależność opinii o opiece zdrowotnej do orientacji politycznej ankietowanych występowała także w poprzednich sondażach na ten temat.

W porównaniu ze styczniem tego roku, kiedy mieliśmy do czynienia ze szczególnym nasileniem krytycyzmu w opiniach o publicznej służbie zdrowia, oceny ankietowanych są mniej negatywne. Obecne opinie są niemal identyczne z ocenami, jakie respondenci wystawiali pod koniec pierwszego półrocza funkcjonowania opieki zdrowotnej na nowych zasadach.

Tabela 3.

Jak ogólnie ocenia Pan(i)   obecne funkcjonowanie publicznej służby zdrowia w Polsce*?

Wskazania respondentów według terminów badań

XI 1996

III 1998

VI 1999

I 2000

X 2000

w procentach

Zdecydowanie dobrze

2

2

2

1

1

Raczej dobrze

26

39

24

15

24

Raczej źle

36

42

44

41

43

Zdecydowanie źle

31

10

22

38

23

Trudno powiedzieć

5

7

8

5

9

* W latach 96 i 98 pytanie brzmiało: Jak Pan(i) ogólnie ocenia funkcjonowanie państwowej służby zdrowia w Polsce ?”

Źródło: W. Dereszczyński; Opinie o funkcjonowaniu opieki zdrowotnej

Tryb uzyskania świadczeń medycznych

9 Sier

Szczegółowe zasady obowiązujące przy korzystaniu ze świadczeń stomatologicznych. Ubezpieczonemu przysługują podstawowe świadczenia lekarza stomatologa oraz podstawowe materiały stomatologiczne określone rozporządzeniem Ministra Zdrowia a finansowane przez Kasę.

Dzieci do lat 18, kobiety w ciąży oraz inwalidzi wojenni i wojskowi uzyskują te świadczenia oraz materiały bez udziału własnego ubezpieczonego w kosztach. Udział własny ubezpieczonego nie może przekraczać 50% kosztów otrzymanego świadczenia wraz z materiałami.

Inne świadczenia z zakresu stomatologii niż określone w rozporządzeniu jako świadczenia podstawowe są traktowane jako ponadstandardowe i mogą być pokrywane ze środków własnych pacjenta.

W przypadku świadczeń z zakresu badań diagnostycznych, w tym analityki medycznej, świadczenia uzyskuje się bezpłatnie lub za zryczałtowaną opłatą.

Zaopatrzenie w leki i materiały medyczne przysługuje ubezpieczonemu na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego właściwie na takich samych zasadach jak obecnie. Leki podstawowe, leki uzupełniające i leki recepturowe są wydawane ubezpieczonym na podstawie recepty w aptekach:

a)     po wniesieniu opłaty ryczałtowej – za leki podstawowe i recepturowe,

b)    za odpłatnością w wysokości 30% albo 50% ceny leku – za leki uzupełniające.

Osobom chorującym na choroby zakaźne i psychiczne oraz upośledzonymi umysłowo, a także chorującym na niektóre choroby przewlekłe, wrodzone lub nabyte, leki, preparaty diagnostyczne oraz sprzęt jednorazowego użytku mogą być przepisywane bezpłatnie, za opłatę ryczałtową lub częściową odpłatnością. Bezpłatnie leki i materiały medyczne wydaje się przyjętym do szpitali oraz inwalidom wojennym i wojskowym zgodnie z odpowiednią ustawą.

Prawa ubezpieczonego.

Ubezpieczony ma prawo do:

1)    uzyskania świadczeń medycznych finansowanych przez kasę,

2)    wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza rodzinnego oraz spośród lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego współpracujących z Kasą Chorych, do której należy ubezpieczony. Znika w ten sposób racjonalizacja usług medycznych,

3)    wyboru lekarza specjalisty spośród lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego, wyboru szpitala oraz innych świadczeniodawców związanych umową z Kasą Chorych,

4)    wyboru Kasy Chorych, w której chce się ubezpieczyć,

5)    pokrycia przez Kasę Chorych, której ubezpieczony jest członkiem, wydatków poniesionych w związku z uzyskaniem świadczeń w razie nagłego zachorowania, wypadku, urazu lub potrzeby natychmiastowego leczenia szpitalnego, udzielanych przez świadczeniodawców nie związanych umową z Kasą Chorych – do wysokości kosztów w takich świadczeń w danej Kasie Chorych,

6)    do żądania przeprowadzenia kontroli jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych.[1]

Każdy ubezpieczony ma prawo do wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub lekarza rodzinnego. Lekarz ten będzie lekarzem pierwszego kontaktu, który będzie opiekował się daną osobą i jej rodziną, do czasu dopóki ubezpieczony nie zdecyduje się go zmienić. W każdej chwili można zmienić lekarza rodzinnego, lecz jeśli się to zrobi przed upływem 6 miesięcy od daty ostatniego wyboru, płaci się opłatę dla kasy w wysokości 2,5% przeciętnego wynagrodzenia.

Lekarz ten bądź sam udziela świadczeń medycznych, bądź kieruje do specjalisty lub szpitala. Kierując do specjalisty lekarz zobowiązany jest udostępnić listę lekarzy specjalistów, którzy mają podpisane umowy z Kasą Chorych, a pacjent ma prawo wybrać, do kogo pójdzie się leczyć. Podobnie przy kierowaniu do szpitala to pacjent na podstawie listy decyduje, do którego szpitala świadczącego usługi na tym samym poziomie referencyjnym zdecyduje się pójść. Poziom referencyjny to wynik podziału szpitali w zależności od zakresu i rodzaju udzielanych przez nich świadczeń. Jeżeli ubezpieczony wybierze inny szpital, np. na wyższym poziomie obciąża się go wynikającą stąd różnicą kosztów. Tak więc ubezpieczony, dysponując wiedzą z którymi zakładami czy lekarzami Kasa podpisała umowy, może wybrać dowolny zakład lub lekarza i tam się leczyć niezależnie od tego, czy jest to podmiot publiczny czy prywatny.


 

[1] Reforma opieki zdrowotnej, Kraków 1998, s. 215.

Skierowanie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego

9 Lip

Generalną zasadą jest, iż świadczenia zdrowotne udzielane przez inne osoby niż lekarz podstawowej opieki medycznej (rodzinnej) są udzielane ubezpieczonym tylko na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego czyli takiego, który ma podpisaną umowę z Kasą.

Koszty udzielonych bez skierowania, jeżeli to skierowanie było wymagane, opłaca ubezpieczony. Od tej zasady są następujące wyjątki skierowania nie wymagającego świadczenia:

a)     ginekologa i położnika, stomatologa, dermatologa i wenerologa, lecznictwa odwykowego dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających, substancji psychotropowych oraz od tytoniu, dla osób zakażonych wirusem HIV, dla osób chorych na gruźlicę, dla kombatantów w zakresie chorób wojennych i obozowych.

b)    Ponadto świadczenia związane z wypadkiem, zatruciem, urazem, stanem zagrożenia życia lub porodem udzielane są bez skierowania i koszty takich świadczeń są pokrywane przez Kasę, nawet jeśli były udzielane w zakładzie, który nie miał podpisanej umowy z Kasą Chorych.

W przypadku wyjazdu ubezpieczonego z terenu działania swojej Kasy, może on udać się po świadczenia medyczne do dowolnego podmiotu, który ma podpisaną umowę z jakąkolwiek kasą regionalną. Sam nie płaci w tym zakładzie za usługę, to kasy same rozliczają się pomiędzy sobą.

Dostawcami świadczeń dla osób ubezpieczonych są głównie publiczne zakłady opieki zdrowotnej, wobec których funkcje nadzoru właścicielskiego pełnią samorządy terytorialne, ministerstwa zdrowia, obrony i administracji oraz instytuty badawczo – rozwojowe. Zakłady te otrzymały drogą umów z kasami chorych około 94% wszystkich środków będących w dyspozycji kas (pozostałe 6% to należności w umowach z indywidualnymi praktykami i niepublicznymi zakładami). Z uwagi na sposób ustalania zakresu świadczeń w umowach, niektóre instytucje zdrowotne są jednocześnie dostawcami świadczeń i nabywającymi je u innych za środki z umowy. Niegdzie nie określono w sposób jawny sposobu doboru przez kasy podmiotów ani sposobu ustalania limitów i stawek w umowach.

Dla ustalenia należności w umowach głównymi jednostkami kalkulacyjnymi są: hospitalizowany na określonym oddziale, osobodzień w zakładach dla przewlekle chorych i w lecznictwie uzdrowiskowym, porada w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, osoba wpisana na listę lekarza pierwszego kontaktu, uczeń objęty opieką medycyny szkolnej, niekiedy specjalistyczne badania diagnostyczne, zabieg rehabilitacyjny, procedura medyczna (głównie w stomatologii), środki ortopedyczne. W większości umów ustalono limity świadczeń, głównie na podstawie wykonania planów rzeczowych w 1996 i 1997 r., bez ustalenia warunków renegocjacji.

Stawki kalkulacyjne, niesłusznie nazywane ceną, ustalono jako średnie arytmetyczne, na podstawie skorygowanych o wskaźnik inflacji informacji o kosztach opieki w latach 1996 i 1997; dla szpitali o różnych poziomach referencyjnych, ustalonych administracyjnie przez ministra zdrowia, stawki zróżnicowano, ale bez uwzględnienia żadnych danych o rzeczywiście realizowanych procedurach, nawet tam, gdzie takie dane od lat były gromadzone. W toku rokowań dokonywano niekiedy korekty średnich stawek, ale bez czytelnych i jawnych zasad. W stawkach na osobę objętą opieką oraz w stawkach porad uwzględniono często środki na diagnostykę, ale ustalenie zakresów jest wysoce niezadowalające. Stawki nie uwzględniły w sposób właściwy odpisów amortyzacyjnych (w poprzednich latach nie naliczano ich), kosztów krwi i preparatów krwiopochodnych wcześniej inaczej finansowanych, niekiedy kosztów ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej, odpisów na fundusze socjalne, prawie wszędzie środków na pokrycie należnych zobowiązań płacowych w dawnych jednostkach budżetowych (tzw. 13 pensja), choć rozporządzenie Rady Ministrów do tego zobowiązywało i zakłady powinny być poinformowane, że w stawce są zawarte środki na „13”.

Funkcje nadzoru pełni Urząd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych. Ma kontrolować legalność umów i legalność działania kas, a także m. in. Celowość gospodarki finansowej kas. Interpretuje się to jako prawo do kontroli wszelkich decyzji w systemie, w tym decyzji o postępowaniu medycznym. Realizacja takich funkcji wymaga stworzenia ogromnego organu administracji państwowej. Wiara w skuteczność ochrony interesów ubezpieczonych poprzez rozbudowę aparatu zewnętrznej administracji kontroli, w tym również nad medycznymi aspektami działalności świadczeniodawców, jest wielką ułudą.

Od 2002 roku funkcje powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych mogą realizować firmy prywatne ubezpieczenia za zgodą Urzędu Nadzoru.

Projekt naprawy służby zdrowia

9 Czer

Istnieje pilna potrzeba naprawy systemu. Muszą być ustalone czytelne zasady umów, m.in. po to, aby ograniczyć zachowania oportunistyczne, zmienić kulturę kontraktów z narzuconej przez kasy chorych kultury walki i nieformalnej gry na kulturę długookresowej współpracy. Należy wprowadzić zmiany z uwagi na następujące cele:

  • po pierwsze, aby zwiększyć obecne zagrożone poczucie bezpieczeństwa obywateli w sytuacji choroby,
  • po drugie, aby powstrzymać tempo wzrostu tzw. kosztów utopionych, których dalsze ponoszenie byłoby objawem wykreowanego przez reformę marnotrawstwa,
  • po trzecie, aby sprofesjonalizować zarządzanie środkami publicznymi przeznaczonymi na opiekę zdrowotną,
  • po czwarte, aby zwiększyć rolę profesjonalistów medycznych w tworzeniu regulacji i w nadzorze nad medycznymi aspektami systemu opieki zdrowotnej.

Pożądane działania.

1)    Zapewnienie całodobowej, łatwo dostępnej pomocy lekarskiej przez jednostki dostarczające podstawową opiekę zdrowotną,

2)    W sytuacjach nagłości potrzeb zapewnić korzystanie z opieki w izbach przyjęć, bez skierowań, z tym, że aby przeciwdziałać tej formie opieki, w sytuacjach innych niż uraz, zatrucie, wypadek, zagrożenie życia, wprowadzić symboliczne współpłacenie pacjenta, część kosztów tych dodatkowo zakupionych usług opłacałaby kasa,

3)    Wycofać e trybie pilnym zapis i sankcjach finansowych nakładanych na pacjentów z tytułu wezwania pogotowia ratunkowego bez uzasadnienia,

4)    Wprowadzić w trybie pilnym prawo korzystania ze specjalistycznej opieki ambulatoryjnej zapewnianej przez okulistów bez skierowania od lekarza POZ,

5)    Wprowadzić prawo korzystania z ambulatoryjnej bez skierowania od lekarza pierwszego kontaktu, z Zasadą niewielkiego współpłacenia pacjenta, aby przeciwdziałać nadużywaniu korzystania w przypadkach medycznie nieuzasadnionych (specjalistyczne świadczenia ambulatoryjne ze skierowaniem byłyby nadal bezpłatne),

6)    Wprowadzić stawki za osobodzień w celu sfinansowania leczenia pacjentów w szpitalu wtedy, gdy zasadność dalszego pobytu w szpitalu jest nie z powodów medycznych, a socjalnych (np. oczekiwanie na miejsca w innym zakładzie lub na zorganizowanie opieki w domu), czyli wprowadzić tzw. hospitalizację socjalną, ewentualnie z niewielkim współpłaceniem pacjenta, aby przeciwdziałać nadużywaniu,

7)    Wprowadzić stawki dla hospitalizacji domowej, z pewnym, ale niezbyt wysokim współpłaceniem pacjenta za każdy dzień sprawowania takiej opieki, aby przeciwdziałać nadużywaniu,

8)    Wprowadzić prawo kierowania do szpitala również przez lekarzy nie mających statusu lekarza ubezpieczenia,

9)    Wprowadzić prawo korzystania z podstawowej diagnostyki ambulatoryjnej w każdej jednostce włączonej do systemu ubezpieczenia, z jednolitymi stawkami dla typów badań (płacić powinien ten, kto kieruje pacjenta na badanie),

10)                 Zapewnić pacjentowi prawo wyboru lekarza prowadzącego (leczącego0 w szpitalu, dziś niektórzy pacjenci uzyskują takie prawo w wyniku nieformalnych relacji, znajomości, bowiem oficjalnie nie istnieje taka możliwość, a tymczasem powinno to być jedno z podstawowych praw pacjenta, sprzyjających również pożądanej dla jakości zmianie zachowań pracowników szpitala,

11)                 Wprowadzić otwarte, półotwarte i zamknięte kontrakty w szpitalach, aby ograniczyć reglamentację przez limit ustalany obecnie dla prawie wszystkich typów świadczeń, część otwartych kontraktów powinna mieć stawki degresywne po przekroczeniu pewnej liczbie świadczeń, docelowo stawki powinny służyć kalkulacji tzw. globalnych budżetów szpitalnych, a jedynie niektóre usługi powinny być z nich wyłączone i opłacane wg zamkniętych lub półotwartych kontraktów,

12)                 Wprowadzić współpłacenie za opiekę ambulatoryjną specjalistyczną, zapewnianą w szpitalu, który nie ma umowy z kasą pacjenta, docelowo wszystkie podmioty, które spełniają wymagania, powinny mieć prawo leczenia ubezpieczonych, a w ramach tzw. opieki koordynowanej, jeśli pacjent wybierze świadczeniodawcę spoza sieci opieki koordynowanej powinno istnieć współpłacenie, choćby dla pokrycia kosztów administracyjnych z takim wyborem związanych, opieka koordynowana powinna być jedną z form organizacji i finansowania opieki zdrowotnej w systemie finansowanym ze źródeł publicznych, obok innych form, ale motywacje ekonomiczne do jej funkcjonowania powinny być bardzo silne,

13)                 Finansować profilaktyczną opiekę nad uczniami ze środków budżetowych przeznaczanych na edukację, z obowiązkiem nawiązania przez dyrektora szkoły stosunku pracy z higieną (pielęgniarką) szkolną w formach dopuszczonych kodeksem pracy, ze zorganizowaniem dla tej opieki nadzoru w strukturach edukacyjnych, rozwiązanie to wymaga pilnego wprowadzenia z uwagi na niewłaściwości rozwiązań, które istnieją od wprowadzenia powszechnych ubezpieczeń,

14)                 Stworzyć budżetowy Fundusz Opieki Zdrowotnej nad Dziećmi Specjalnej Troski, będących częścią budżetu ministra zdrowia dla legalnego finansowania tych zakładów opieki zdrowotnej, pod których opieką są takie dzieci (w większości są to prowadzone przez zgromadzenia zakonne, a niekiedy przez organizacje społeczne zakłady leczniczo – opiekuńcze, zakłady rehabilitacyjno – readaptacyjne), obecnie finansuje się większość tych zakładów z naruszeniem prawa, a dodatkowo bez czytelnych zasad pozyskiwania publicznych środków na finansowanie realizowanego w tych zakładach obowiązku szkolnego, często w ogóle bez przyznania środków na taką działalność,

15)                 Ustalić w trybie pilnym zalecenia w sprawie postępowania medycznego w przypadku złożonego leczenia szpitalnego w ośrodkach wysoko specjalistycznych (tzw. III poziom), ustalić jednolite dla wszystkich stawki za to leczenie i prawa pacjenta do wyboru miejsca leczenia na terenie całego kraju, obecnie są tu wielkie problemy obciążające pacjenta, ogromne naruszenie poczucia bezpieczeństwa pacjentów, a ponadto istnieje nielegalny, bo niezgodny z ustawą system rozliczeń między kasami a takimi zakładami, a kondycja finansowa wielu tych zakładów, w tym o dobrej jakości, jest zagrożona m.in. z powodu złych zasad finansowania,

16)                 Wprowadzić jako jedną z możliwych form, ale z silną motywacją ekonomiczną do jej tworzenia tzw. koordynowaną opiekę zdrowotną, gdzie instytucja o dowolnej formie własności i organizacji, finansowana metodą kapitacyjną, przyjmie z uwzględnieniem rozkładu ryzyka i efektów skali odpowiedzialności za duży zakres opieki (odpowiednio za całą ambulatoryjną lub/ i dodatkowo za opiekę szpitalną, z wyjątkiem leczenia zgodnego z zaleceniami w jednostkach szpitalnych mających status III. poziomu),

17)                 Stworzyć i wprowadzić system profesjonalnej informacji dla środowiska medycznego i dla pacjentów o zasadach korzystania z opieki zdrowotnej, z obowiązkiem nałożonym prawem w sprawie udostępniania tej informacji pacjentom głównie przez POZ, ale i z profesjonalną, publicznie dostępną informacją (obecny system informacji jest lepszy niż rok temu, ale nadal wysoce nieprofesjonalny i w dużym stopniu środki publiczne są tu marnowane, a działania informacyjne – pozorne,

18)                 Należy wycofać zapis w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu na temat współpłacenia przez pacjenta za niektóre rodzaje diagnostyki przy posiadaniu skierowania i przepisy o współpłaceniu w przypadku wyboru o wyższym poziomie referencyjnym,

19)                 Należy w trybie pilnym wprowadzić zakaz podpisywania przez kasy chorych takich umów na zapewnianie opieki podstawowej i specjalistycznej ambulatoryjnej, w wyniku których odpowiedzialność za finanse na diagnostykę spoczywa na praktykach lekarskich obejmujących opieką małe populacje, wobec braku zaleceń postępowania i standardów nie jest możliwe sprawozdanie profesjonalnego nadzoru nad takimi praktykami, a przy małej grupie pacjentów nie jest możliwe właściwe rozkładanie ryzyka wydatków na diagnostykę, lekarz albo są przez takie rozwiązania wtłaczani do etycznie trudnych decyzji ograniczających dostęp pacjentów do niektórych badań diagnostycznych, albo podejmują decyzję o leczeniu bez właściwych badań, np. ordynując leki dla sprawdzenia reakcji pacjenta i właściwości diagnozy postawionej bez niektórych badań, albo przerzucają koszty badań na inne podmioty, generujące przy okazji dodatkowe koszty opieki, nie można winić lekarzy za takie zachowanie, bo to źle zaprojektowany system powoduje, że muszą tak się zachowywać i z tego tytułu maja często wielkie dylematy etyczne,

20)                 Wprowadzić prawo korzystania ze specjalistycznej opieki zdrowotnej w szpitalu, z których dana kasa nie podpisała umowy, ale ze współpłacenia pacjenta, takie rozwiązania pozostałyby do chwili wprowadzenia jednolitych stawek, koordynowanej opieki i zasady, że wszystkie podmioty spełniające odpowiednie warunki mają prawo zabiegać o publiczne środki na leczenie ubezpieczonych pacjentów.21

Jeśli cała dyskusja o naprawie systemu ograniczy się do dyskisji o poziomie składki, czekają ciężkie czasy.

Jeśli nie wprowadzi się korekt do obecnego systemu, to szybko wszyscy podatnicy dużo zapłacą, bo system będzie wymagał ogromnych dotacji. Jeszcze może nie w tym i następnym roku, ale później na pewno bez nich się nie obędzie. Jednak czy nie lepiej wydać te dotacje za kilka lat na lepsze cele niż ratowanie przez bankructwem chorych kas chorych?


 

21 K. Tymowska, Naprawa, „Nowe Życie Gospodarcze” nr 24, s. 17.

Społeczny odbiór reformy służby zdrowia z 1999 roku

17 Maj

Konieczność zmian stała się nie tylko oczywista, ale i możliwa zarówno z powodu narastającego niezadowolenia (pracowników i pacjentów) jak i pojawienia się woli politycznej do podjęcia z pewnością trudnych decyzji.

Charakter budowanego systemu jest określony przez konstytucyjne prawo równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, przy tym warunki i zakres udzielania świadczeń określają ustawy. Ale na zmiany reformatorskie należy patrzeć nie tylko przez prawo do opieki zdrowotnej dla każdego czy podkreślenia znaczenia środków publicznych jako źródła finansowania (choć nie jedynego). Zmiany są znacznie głębsze i dotyczą sfery całej organizacji ochrony zdrowia, czyli sfery podażowej, a także korzystania ze świadczeń – sfery popytowej, wreszcie – określenia nowej roli państwa, szczególnie w zakresie polityki zdrowotnej oraz, co istotne, zarządzania, które nabiera nowej wartości i stawia nowe wymagania.

Zmiana systemu jest w istocie zmianą regulacji. Można zaobserwować liczne zjawiska dostosowywania się do tych nowych regulacji. Dotyczy to zarówno pacjentów, świadczeniodawców, jak i dysponentów publicznych środków. Niektóre z tych zachowań przynoszą pozytywne efekty ekonomiczne i społeczne. Niekiedy dzieje się tak i dlatego, że niektórzy dostawcy świadczeń, ich organa założycielskie, a także kasy chorych tworzą różnego rodzaju nieformalne zmowy i koalicje dystrybucyjne, wypełniające próżnię powstałą z powodu braku niewłaściwych regulacji. Są tez zachowania na granicy prawa albo wręcz naruszające prawo, ale są też przykłady zachowań zapewniających ład w systemie i dających korzyści, zarówno w wymiarze indywidualnym, jak i zbiorowym.

Podjęłam się ten temat przybliżyć z tego względu iż jestem pracownikiem służby zdrowia. Codziennie kontaktuję się z pacjentami i słyszę różne opinie dotyczące funkcjonowania systemu. Wiele tych informacji wykorzystałam w tej pracy. Jak dotąd niewiele ukazało się książek na temat transformacji służby zdrowia, dlatego zmuszona byłam oprzeć się na artykułach zawartych w różnych czasopismach. Mam nadzieję, że swoimi wnioskami dostarczę nowych informacji dotyczących założeń reformy służby zdrowia i jej odbioru społecznego.

Obserwuj

Otrzymuj każdy nowy wpis na swoją skrzynkę e-mail.